O dokumentacji medycznej mówi się ostatnio w kontekście cyfryzacji. Pod wieloma względami zmienił się proces jej wytwarzania, prowadzenia i autoryzacji. Nowe regulacje generują nowe wątpliwości. Niektóre placówki obawiają się kontroli ze strony NFZ. Czy obawy te mogą być uzasadnione? Elektroniczna dokumentacja medyczna a kontrola NFZ – sprawdzamy, co warto wiedzieć i na co zwrócić uwagę.

Kontrola NFZ w placówce medycznej – na czym polega?

Narodowy Fundusz Zdrowia ma prawo przeprowadzać kontrole w podmiotach leczniczych, które udzielają świadczeń zdrowotnych płatnikom. Zakres takiej kontroli obejmuje sprawdzenie wywiązywania się z umów zawartych z placówkami. Weryfikowane jest stosowanie się do zasad określonych w przepisach oraz sposób dysponowania środkami pieniężnymi. Po zakończeniu kontroli świadczeniodawcy mogą otrzymać ocenę pozytywną lub negatywną. Wykazywane są również ewentualne nieprawidłowości. Warto pamiętać, że okresowe kontrole NFZ przeprowadzane są nie tylko w przychodniach, ale również szpitalach i aptekach.

Co podlega pod kontrolę dokumentacji medycznej?

Kontrola ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia obejmuje wiele zagadnień. Wiele z nich dotyczy odpowiedniego gospodarowania środkami finansowymi, poziomu dostosowania działalności do wymogów, a także pobierania opłat za świadczenia. Bardzo ważnym elementem kontroli jest również weryfikacja prawidłowości prowadzenia dokumentacji medycznej i jej zgodność z udzielanymi usługami medycznymi. Osoby upoważnione do weryfikacji mogą sprawdzać m.in., czy wszystkie świadczenia są potwierdzone dokumentacją, czy nie brakuje historii chorób bądź deklaracji wyboru lekarza udzielającego świadczeń w ramach podstawowej opieki medycznej. W dobie elektronicznej dokumentacji medycznej bardzo istotny będzie również sam sposób wytwarzania, przechowywania i autoryzowania dokumentów. Musi on być zgodny z najnowszymi przepisami.

Nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji medycznej

To, że prowadzenie dokumentacji medycznej w placówkach jest dalekie od ideału, potwierdzają wyniki licznych kontroli. Z danych NIK za 2016 r. wynika, że na 24 skontrolowane podmioty medyczne z różnych województw, aż u 21 świadczeniodawców stwierdzono naruszenia wymagań. W wielu przypadkach były one wynikiem braku czasu bądź niedbałości personelu medycznego^.1

To wskazuje na istotny problem w funkcjonowaniu placówek medycznych. Z kolei, jak informuje BIP, w II kwartale 2021 r. przeprowadzono 144 kontrole, z czego 117 zakończyło się oceną pozytywną ze wskazaniem uchybień lub oceną negatywną^.2

Kontrola prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej – jak się przygotować?

Pełen zakres kontroli został określony w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W kontekście prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej szczególnie warto zwrócić uwagę przede wszystkim na to, czy:

• program teleinformatyczny do wytwarzania i obsługi dokumentacji medycznej jest aktualny i zgodny z przepisami,
• dokumentacja medyczna jest prowadzona we właściwy sposób – starannie wypełniana z uwzględnieniem wszystkich istotnych informacji oraz czy jest ona w odpowiednim formacie,
• przestrzegane są wszelkie zasady wystawiania recept,
• dostęp do wytwarzania i wglądu do dokumentacji medyczne mają jedynie osoby do tego upoważnione.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, system teleinformatyczny do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien:

• zabezpieczać ją przed uszkodzeniem lub utratą,
• zapewniać integralność treści dokumentacji i metadanych,
• umożliwiać stały dostęp do dokumentacji dla osób do tego uprawnionych, a jednocześnie zabezpieczać ją przed dostępem osób nieuprawnionych,
• umożliwiać identyfikację każdej osoby, która dokonuje wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych,
• przyporządkowywać oznaczenia właściwe dla danego rodzaju dokumentacji,
• umożliwiać prowadzenie i udostępnianie dokumentacji medycznej w formatach XML lub PDF,
• umożliwiać funkcjonalny wydruk oraz eksport danych.

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna?

Jak czytamy w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna pacjenta powinna zawierać co najmniej:

• oznaczenie pacjenta, które pozwoli ustalić jego tożsamość (nazwisko oraz imię lub imiona, datę urodzenia, płeć, adres zamieszkania, PESEL – a w określonych sytuacjach PESEL matki lub rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz – jeśli pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego i jego adres zamieszkania),
• oznaczenie podmiotu, który udziela pacjentowi świadczeń zdrowotnych wraz ze wskazaniem konkretnej komórki organizacyjnej, w której udzielono mu tych świadczeń,
• opis stanu zdrowia pacjenta bądź udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
• datę sporządzenia dokumentacji medycznej.

Należy pamiętać, że każdy wpis w dokumentacji należy opatrzyć oznaczeniem osoby, która go dokonuje. Dokumentację medyczną należy prowadzić w sposób chronologiczny. Jej strony powinny być ponumerowane.

Skutki niewłaściwego prowadzenia dokumentacji medycznej

Należy pamiętać, że skutkiem niewłaściwego prowadzenia dokumentacji medycznej mogą być bardzo dotkliwe kary. Warto zwrócić uwagę, że w grę wchodzą dane osobowe i zbiorowe prawa pacjenta. W przypadku ich naruszenia, przeciwko placówce może wszcząć postępowanie Rzecznik Praw Pacjenta. Z kolei naruszenie przepisów o ochronie danych osobowych grozi administracyjnymi karami pieniężnymi ze strony Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Co więcej, również w przypadku wykazania nieprawidłowości przez kontrolę NFZ podmiotowi medycznemu grożą kary finansowe. Ponadto osobom, które zawiniły, przyczyniając się do zniszczenia lub utraty dokumentacji medycznej, grozi odpowiedzialność karna.

 

1. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-prowadzeniu-dokumentacji-medycznej.html
2. https://www.nfz.gov.pl/o-nfz/kontrole/kontrole-w-ii-kwartale-2021-r-,6417.html