Od 2021 r. podstawową formą prowadzenia dokumentacji medycznej jest postać elektroniczna. Powstaje zatem pytanie – co zrobić z dokumentacją w formie papierowej? Jakie dokumenty zdigitalizować? Czy zgodnie z prawem można zniszczyć dokumentację papierową? Te i inne kwestie poruszamy – w pytaniach i odpowiedziach.

Dokumentacja medyczna 2021 – jakie dokumenty powinny być w formie elektronicznej?

W 2021 r. placówki medyczne mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1. To narzuca elektroniczną formę dokumentów. Niemniej obecnie dopuszczalne jest również prowadzenie dokumentacji papierowej. Przepisy pozwalają na to w przypadku, gdy na drodze formy elektronicznej stoją niewystarczające warunki organizacyjno-techniczne. W formie papierowej może też pozostać karta przebiegu ciąży oraz książeczka zdrowia dziecka. Z digitalizacji wyłączona jest dokumentacja medyczna, która stanowi materiał archiwalny w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

Jeśli jednak pozwalają na to warunki, dokumentacja medyczna (poza wskazanymi przypadkami) powinna zostać zdigitalizowana. Ponadto w formie elektronicznej powinny być wytwarzane i prowadzone:

• recepty,
• skierowania,
• informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjentów do szpitala,
• informacje dla lekarzy kierujących świadczeniobiorców do poradni specjalistycznych bądź leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
• karty szczepień.

Jak długo należy przechowywać dokumentację medyczną?

Zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentację medyczną przechowuje się przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Do wyjątków należą:

• dokumentacja medyczna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia (30 lat od końca roku, w którym nastąpił zgon),
• zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją medyczną pacjenta (10 lat od końca roku, w którym wykonano zdjęcie),
• skierowania na badania lub zlecenia lekarza, które są przechowywane przez (5 lat od końca roku, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia),
• dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2. roku życia (22 lata).

Jak prawidłowo digitalizować dokumenty?

Zgodnie z art. 13b Ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia digitalizacja dokumentacji medycznej oznacza zmianę postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną poprzez odwzorowanie cyfrowe. Zeskanowane dokumenty będą równoważne z oryginałem pod warunkiem, że opatrzone zostaną:

• kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
• podpisem zaufanym,
• lub podpisem osobistym przez osobę do tego upoważnioną do potwierdzenia zgodności odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej.

Czy zdigitalizowane dokumenty w formie papierowej można zniszczyć?

Zgodnie z przepisami ten sam dokument nie może być przechowywany jednocześnie w formie elektronicznej i papierowej. Dlatego po prawidłowym zdigitalizowaniu dokumentację należy zniszczyć w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Nie odbywa się to jednak od razu. Wcześniej należy poinformować pacjenta o digitalizacji jego dokumentacji, a także wyznaczyć mu minimum roczny termin odbioru papierowych dokumentów. Dokumentację taką może odebrać nie tylko sam pacjent, ale też jego przedstawiciel ustawowy bądź inna osoba przez niego upoważniona. Co ważne, zniszczenie papierowych dokumentów nie zwalnia z obowiązku przestrzegania terminów przechowywania dokumentacji wskazanych w art. 29. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (wymienionych wyżej).

Digitalizacja dokumentacji medycznej – komu można ją powierzyć?

Art. 13b ustawy systemie informacji w ochronie zdrowia wskazuje usługodawcę jako podmiot, który może dokonać zmiany postaci dokumentacji medycznej. Wiąże się to z koniecznością autoryzacji kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Minister Zdrowia zapowiedział jednak utworzenie Centrum Digitalizacji Dokumentacji Medycznej. Taki ośrodek ma powstać w Chełmie, w województwie lubelskim. Zadaniem Centrum będzie przetworzenie istniejących dokumentów wytworzonych i funkcjonujących w na papierze do formy cyfrowej. Dzięki temu postęp prac nad digitalizacją ma być szybszy. Końcowym beneficjentem tego przedsięwzięcia będzie sam pacjent. Dzięki temu zyska on dostęp do całej dotyczącej go dokumentacji, a nie tylko tej, wytworzonej już w formie elektronicznej.