Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentacja ta powinna być prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. Oznacza to, że przed polskimi placówkami medycznymi stoi nie lada wyzwanie, by zgodnie z obowiązującymi przepisami prowadzić i przechowywać dane dotyczące pacjentów i zdarzeń medycznych z ich udziałem. Jakie konkretnie obowiązki zostały nałożone na podmioty lecznicze? Wiedzą na ten temat dzieliła się z uczestnikami minionej Akademii Managera Ochrony Zdrowia pani Agnieszka Rudnicka-Szymczak z Departamentu Wdrożeń Systemu e-Zdrowie.

Jakie dokumenty używane w placówkach medycznych trzeba przechowywać w formie elektronicznej?

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, § 1. 1. -Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.

Jak wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 roku w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, termin ten dotyczy różnego typu dokumentów, związanych ze zdrowiem pacjenta opracowanych wg szablonu jednakowego dla wszystkich podmiotów medycznych(w tzw. standardzie HL7CDA). Obecnie jest 5 dokumentów EDM, ale ten zbiór będzie sukcesywnie powiększany. Zgodnie z treścią aktu prawnego, w skład Elektronicznej Dokumentacji Medycznej(EDM) wchodzą obecnie:

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego

Dodatkowo nowelizacja rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniająca rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadziła dodatkowe rodzaje dokumentów:

• opis badań diagnostycznych (kwiecień 2020)
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem (kwiecień 2021)

Należy ponadto zaznaczyć, że również e-recepta i e-skierowanie są dokumentami EDM. Proces ich udostępniania różni się jednak od wskazanych wcześniej 5 dokumentów.

Różnią się również miejscem przechowywania – e-recepta i e-skierowanie są przechowywane na serwerach systemu e-zdrowie(P1), a pozostałe dokumenty (zarówno EDM jak i pozostałe dokumenty powstające w procesie kontaktu pacjent-personel medyczny) są przechowywane na serwerach placówki w której zostały wytworzone.

Czy należy digitalizować dokumentację medyczną papierową z ubiegłych lat?

Uwzględniając wieloletnie funkcjonowanie niejednej placówki medycznej, przez długie lata dokumentacja prowadzona była w formie papierowej, a następnie przechowywana w segregatorach, szafach pancernych lub archiwach. W każdym z tych przypadków zajmują one fizycznie miejsce. Pojawia się zatem pytanie, co – uwzględniając obecny obowiązek prowadzenia dokumentacji w formie cyfrowej – co powinniśmy z takimi dokumentami zrobić? Rozporządzenie nie nakazuje ich zdigitalizowania – możemy to zrobić, ale nie musimy. Nic nie stoi na przeszkodzie, by dalej przechowywać te dokumenty w formie papierowej. Jeśli jednak chcielibyśmy się ich pozbyć, możemy to uczynić jedynie digitalizując dokumenty, czyli odwzorowując je cyfrowo i składając na nich podpis elektroniczny.

Choć digitalizacja dokumentów niesie ze sobą korzyści – choćby dlatego, że przestają one zajmować fizycznie miejsce – wiąże się również z pewnymi ryzykami, które należy dobrze przeanalizować, zanim ustalimy, czy taka operacja się nam opłaci. Przede wszystkim należy być przygotowanym sprzętowo – na przykład kupując skaner, który pozwoli na przygotowanie cyfrowej wersji każdego dokumentu. Konieczne jest wyznaczenie zaufanej osoby, odpowiedzialnej za taki proces, posiadającej podpis elektroniczny, którym będzie potwierdzać prawidłowość digitalizacji danych (np. czy nie zagięły się rogi skanowanych dokumentów, czy po odwzorowaniu cyfrowym są one czytelne itp.). Należy także logistycznie dobrze zaplanować proces digitalizacji – zajmuje on trochę czasu, zależnie od wielkości archiwum, a zeskanowane dokumenty mogą w każdej chwili okazać się potrzebne np. podczas wizyty konkretnego pacjenta w placówce medycznej, więc musi być do nich zapewniony ciągły dostęp.

Zdarzenia medyczne – obowiązek raportowania

Jednym z istotnych terminów, związanych z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną, są zdarzenia medyczne. Rozumieć należy przez nie zdarzenia związane z udzieleniem pacjentowi pomocy, służącej ratowaniu życia lub przywracaniu zdrowia, poprzez działania personelu medycznego. Mogą one polegać na diagnozowaniu, leczeniu lub zastosowaniu leku. Do zdarzeń medycznych zaliczamy zatem pobyty, porady, wizyty, badania, ale także wyjazd ratowniczy, transport sanitarny, bilans zdrowia, szczepienie czy też świadczenie profilaktyczne. Aby jednak którąś z powyższych sytuacji zakwalifikować jako zdarzenie medyczne, musi powstać z niego dokumentacja medyczna. Powinna ona zawierać następujący zakres danych:

• dane usługodawcy,
• dane usługobiorcy,
• dane identyfikujące świadczenie zdrowotne,
• dane miejsca udzielenia świadczenia zdrowotnego,
• dane pracownika medycznego udzielającego świadczenia zdrowotnego lub osoby odpowiedzialnej za jego udzielenie,
• dane dotyczące indeksu EDM

Indeks EDM składa się z identyfikatora nadawanego przez system usługodawcy – jest to unikalny numer, nadawany w celu identyfikacji konkretnego zdarzenia medycznego. W skład indeksu wchodzi również informacja o rodzaju danego dokumentu, data jego wytworzenia, tryb udostępniania oraz adres repozytorium – czyli miejsca, w którym przechowywana jest dokumentacja medyczna. Wspomniany powyżej tryb udostępniania służy określeniu, czy dokument będzie dostępny w systemie całodobowo, podczas funkcjonowania serwera, czy np. tylko w godzinach pracy danej placówki medycznej. Cała dokumentacja medyczna przechowywana jest na serwerach danej placówki medycznej, która ją wytworzyła – wyjątkiem od tej reguły są tylko e-recepty i e-skierowania, przechowywane w systemie P1.

Wymiana EDM – jak to działa?

Co ważne, od 1 lipca 2021 roku podmiot leczniczy jest zobowiązany przekazać dane dotyczące zdarzenia medycznego do systemu P1 w terminie maksymalnie 2 dni od jego zakończenia (np. wizyty ambulatoryjnej) lub rozpoczęcia (np. pobytu w szpitalu). Sam proces wymiany Elektronicznej Dokumentacji Medycznej przebiega w uproszczeniu w następujący sposób:

1. Pracujący w szpitalu lekarz chce się dowiedzieć, jak był wcześniej leczony dany pacjent, wysyła do systemu P1 zapytanie, czy dla tej osoby istnieje już dokumentacja medyczna i gdzie możemy jej szukać.
2. System P1 sprawdza, czy zdarzenia medyczne dotyczące związane z danym numerem PESEL istnieją (a jeśli tak, to gdzie), po czym odeśle do serwera usługodawcy zaszyfrowaną informację o dokumentach.
3. Wówczas serwer placówki, w której pracuje ów lekarz, wysyła prośbę o dokumenty do serwera, na którym się w postaci cyfrowej dana Elektroniczna Dokumentacja Medyczna znajduje.
4. Serwer, będący lokalizacją dokumentów, sprawdza ponownie w systemie P1, czy było zapytanie o dane dokumenty i czy kod dostępu jest prawidłowy.
5. Jeśli wszystko się zgadza, dokumenty zostaną udostępnione lekarzowi, który o nie prosił, a w systemie P1 zostanie odnotowana informacja, kto i kiedy wystąpił z prośbą o dane dokumenty.

Lekarz otrzymaną w ten sposób dokumentację może pobrać, otworzyć i uznać, że są mu one niepotrzebne w procesie leczenia – w takiej sytuacji może otrzymane dane po prostu wykasować. Zazwyczaj jednak na podstawie tej dokumentacji lekarz wystawia pacjentowi receptę lub zaczyna proces leczenia. W takiej sytuacji zapisuje kopię tych dokumentów w swojej dokumentacji leczenia danego pacjenta i stają się one częścią EDM przechowywanej na serwerze jego placówki medycznej.

Jak prawidłowo wystawiać E-skierowania?

Procedura wystawiania (jak i obsługi z poziomu pacjenta) e-skierowania jest w zasadzie identyczna, jak w przypadku e-recepty. Istnieje jednak kilka wyjątków związanych z tym, kiedy e-skierowanie nie może być wystawione. Przede wszystkim obecnie e-skierowanie można wystawić na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne, czyli poradnie, jednak z wyłączeniem logopedii. E-skierowania można także wystawiać na świadczenia na oddziały szpitalne oprócz skierowania do oddziału psychiatrycznego, które jest obwarowane zupełnie innymi przepisami i wymaga obecnie skierowania w formie papierowej, mającej specjalny wzór. Także skierowania na rehabilitację wymagają tradycyjnych druków.

Co jednak ważne – nawet jeśli lekarz wyda e-skierowanie zamiast papierowego, pacjent zostanie bez problemu przyjęty na podstawie takiego skierowania, o ile będzie ono merytorycznie poprawne. Istnieje jednak wiele korzyści dla pacjenta, wynikających z e-skierowania. Przede wszystkim znika obowiązek dostarczenia dokumentu w ciągu 14 dni do podmiotu leczniczego – można to zrobić telefonicznie, podając PESEL i kod. Zwiększa się także bezpieczeństwo, ponieważ znika ryzyko zagubienia skierowania. Pacjent zyskuje także możliwość śledzenia swojej historii leczenia w Internetowym Koncie Pacjenta (IKP). Z perspektywy systemu ochrony zdrowia znika natomiast problem zapisu na to samo świadczenie do różnych kolejek.