Elektroniczna dokumentacja medyczna miała być ułatwieniem zarówno dla placówek, pracowników medycznych i pacjentów. Jednak tak, jak w przypadku każdej nowości, nietrudno o pomyłki. Te zdarzają się zarówno podczas wytwarzania, przechowywania, jak i udostępniania EDM. Oto 5 najczęstszych błędów w prowadzeniu elektronicznej dokumentacji medycznej, które zdarzają się w podmiotach ochrony zdrowia.
Błędy w prowadzeniu elektronicznej dokumentacji medycznej
Mimo że błędy to rzecz ludzka, przypadku dokumentów medycznych, pomyłki mogą mieć poważne konsekwencje. Placówki ochrony zdrowia nie są jednak wolne od ich popełniania. Jak wynika z informacji udostępnionych przez NIK w 2016 r., aż w 21 przypadkach na 24 skontrolowane podmioty medyczne stwierdzono naruszenia wymagań1. Niezbyt chlubną rzeczywistość potwierdza też BIP w 2021 r. W II kwartale przeprowadzono 144 kontrole, z czego aż 117 zakończyło się oceną negatywną bądź pozytywną, ale ze wskazaniem uchybień2. Należy pamiętać, że błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej mogą prowadzić do dotkliwych kar finansowych – a to nie koniec. W przypadku osób, które zawiniły, przyczyniając się do zniszczenia lub utraty dokumentacji medycznej, w grę wchodzi nawet odpowiedzialność karna.
1. Niestaranne wypełnianie dokumentacji
Pośpiech jest niestety wpisany w pracę personelu medycznego. Potrzeba działania w stresujących warunkach, codzienna walka z czasem i braki kadrowe nie sprzyjają staranności podczas wypełniania dokumentacji. Niechlujność w tej materii to zmora służby zdrowia nie od dziś. Nieczytelność, nagminne skróty myślowe, brak numeracji stron i chronologii dokumentacji – to tylko niektóre często spotykane błędy. Elektroniczna dokumentacja medyczna częściowo rozwiązuje te problemy. To jednak nie wszystko. Bywa, że w dokumentacji brakuje istotnych informacji bądź są one omówione bardzo pobieżnie. W pośpiechu łatwo też o pomyłkę. Podczas sporządzania dokumentacji medycznej warto jednak zachować uważność. Błędy lub braki informacji mogą prowadzić do skutków daleko poważniejszych niż te finansowe lub prawne.
2. Błędne oznaczenia
Kolejny problem mogą przysporzyć oznaczenia. Szczególnie ważne stało się to w dobie EDM. Zgodnie z przepisami, sporządzając dokumentację medyczną, należy podać dane umożliwiające identyfikację pacjenta (imię/imiona i nazwisko, data urodzenia, płeć, miejsce zamieszkania, PESEL). W przypadku, gdy nie możemy tego ustalić – dostępne jest oznaczenie „NN”. Ponadto w dokumentacji powinny również znaleźć się oznaczenia podmiotu medycznego oraz specjalisty dokonującego wpisu (imię/imiona i nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizacja, podpis osoby dokonującej wpisu, a w niektórych przypadkach również numer prawa wykonywania zawodu).
3. Brak załączników
Kolejny ważny problem dotyczy braków załączników. Chodzi tu m.in. o wyniki badań, wymaganych oświadczeń, orzeczeń, czy zgód na leczenie. W dobie elektronicznej dokumentacji medycznej ich dołączanie powinno być prostsze. Niekiedy zbagatelizowana zostaje kwestia wywiadu z pacjentem. Niekompletność dokumentacji to istotny problem – szczególnie gdy brakuje ważnych informacji na temat stanu zdrowia chorego. Należy pamiętać, że może to mieć znaczący wpływ na proces leczenia lub dalszą diagnostykę. Dlatego rekomenduje się niezwłoczne i staranne uzupełnianie dokumentacji medycznej – zarówno tej papierowej, jak i elektronicznej.
4. Błędna autoryzacja wpisu
Równie ważne, jak to, co znajduje się w dokumentacji, jest to, kto i w jaki sposób ją podpisuje. Autoryzacja ma duże znaczenie w przypadku elektronicznej dokumentacji medycznej. Zgodnie z przepisami należy ją podpisać jednym z następujących sposobów:
- kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
- podpisem zaufanym,
- podpisem osobistym
- albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Należy pamiętać, że pod żadnym pozorem nie można wprowadzać wpisów w elektronicznej dokumentacji medycznej z poziomu kont współpracowników.
5. Rozbieżność z wymaganiami prawnymi
Upowszechnienie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej wiąże się z nowymi regulacjami prawnymi. Należy zwrócić szczególną uwagę na Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zawiera ono m.in. szczegółowe informacje na temat wymaganych obecnie metod zabezpieczenia, a także opis zawartości poszczególnych rodzajów dokumentacji medycznej. Należy pamiętać, że ważna jest nie tylko jej zawartość, ale również sposób prowadzenia, wytwarzania i udostępniania. Wytyczne są opisane szczegółowo w aktualnych przepisach. Jeśli chcemy uniknąć błędów w elektronicznej dokumentacji medycznej, należy zapoznać się z bieżącymi wymaganiami prawnymi.
1. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-prowadzeniu-dokumentacji-medycznej.html
2. https://www.nfz.gov.pl/o-nfz/kontrole/kontrole-w-ii-kwartale-2021-r-,6417.html
