Elektroniczna dokumentacja medyczna to już codzienność placówek medycznych. Od lipca 2021 r. wszystkie zdarzenia medyczne będą musiały być raportowane do platformy P1. Zmiany dotykają jednak nie tylko placówek, ale też i pacjentów. Jakie prawa przysługują im w tym zakresie? Jakie są najważniejsze zasady udostępniania elektronicznej dokumentacji medycznej?
Udostępnianie elektronicznej dokumentacji medycznej
Elektroniczna dokumentacja medyczna zawiera poufne informacje dotyczące pacjenta (m.in. opis jego stanu zdrowia oraz dane pozwalające na jego identyfikację). Podobnie, jak ta tradycyjna, powinna być zatem odpowiednio chroniona. Dlatego też jej udostępnianie jest określone w przepisach prawa. Zasady te rozróżniają sposób postępowania w przypadku obu form. Opisuje je Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z § 70. ust. 1. dokumentację medyczną należy udostępniać z zachowaniem jej integralności, poufności i autentyczności. Powinno się ono odbywać też bez zbędnej zwłoki.
Kolejne ważne kwestie porusza dalsza część Rozporządzenia. I tak w sytuacji, gdy dokumentacja ma zostać udostępniona w formie wydruku, należy potwierdzić jej zgodność z oryginałem. W takim przypadku osoba upoważniona przez podmiot opatruje ją swoim oznaczeniem (imiona, nazwisko, stanowisko oraz podpis). Wydruk powinien również zostać sporządzony tak, by możliwe było zidentyfikowanie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. Z kolei w przypadku, gdy dokumentacja zostanie udostępniona w postaci papierowej przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta, należy pozostawić kopię bądź pełny odpis wydanej dokumentacji.
Komu można udostępnić elektroniczną dokumentację medyczną?
Kwestie osób i podmiotów upoważnionych do wglądu w dokumentację medyczną reguluje Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 26 ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Ponadto dostęp do niej mają również podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych oraz wyróżnione w Ustawie inne podmioty (m.in. organy władzy publicznej, czy Narodowy Fundusz Zdrowia). Oznacza to, że poza samym pacjentem dostęp do dokumentacji medycznej może mieć jedynie ściśle określona pula osób. Podmioty uprawnione mogą mieć do nich wgląd wyłącznie w takim zakresie, w jakim jest to niezbędne, by mogły zrealizować swoje zadania. Z kolei osoby trzecie mogące uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej to m.in. rodzice, opiekunowie prawni oraz osoby, które pacjent sam upoważni w formie ustnej lub pisemnej.
Elektroniczna dokumentacja medyczna – w jaki sposób może zostać wydana?
Zgodnie z art. 27 ust. 1 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta „dokumentacja medyczna jest udostępniana:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
- przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
- na informatycznym nośniku danych”.
Aby uzyskać wyciąg, odpis lub kopię dokumentacji medycznej, należy złożyć wniosek o jej wydanie. Przepisy nie wskazują formy złożenia takiego wniosku. Należy pamiętać jednak, że dostęp do dokumentacji medycznej mogą mieć jedynie osoby upoważnione.
Czy można wycofać raz nadane upoważnienie?
Dostęp do dokumentów EDM mogą mieć osoby, które zostaną upoważnione przez pacjenta. Niekoniecznie muszą one być z nim spokrewnione lub spowinowacone. Upoważnienie może mieć zarówno formę pisemną, jak i ustną. Takie oświadczenie powinno zawierać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz dane kontaktowe do tej osoby. Informacja o udzieleniu pozwolenia na dostęp musi znajdować się w dokumentacji medycznej. Należy też zaznaczyć, że pacjent może cofnąć takie upoważnienie. Co więcej, nie ma potrzeby informowania o tym osoby, której zostało ono udzielone. Pacjent może wycofać je w dowolnym momencie, kiedy zajdzie taka potrzeba. Nie ma zatem obaw, że raz upoważniona osoba będzie miała dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej już zawsze.
Przekazywanie EDM po śmierci pacjenta – zasady
Po śmierci pacjenta dostęp do jego elektronicznej dokumentacji medycznej mają przede wszystkim osoby, które zostały przez niego upoważnione za życia. Kwestie te reguluje ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W art. 26 ust. 2 czytamy też, że może to być również osoba, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym lub osoba bliska – chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub pacjent wyraził swój sprzeciw jeszcze za życia. W ustawie przewidziane są jednak również wyjątki – np. w przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, czy sytuacji, w której takie udostępnienie jest istotne w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta lub dla ochrony życia, lub zdrowia osoby bliskiej.
