Choć od wprowadzenia obowiązku korzystania z Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, zwanej w skrócie EDM, minęło już trochę czasu, nadal temat ten wywołuje emocje. Nic w tym dziwnego – pacjenci sporadycznie odwiedzający gabinety lekarskie w pewnym sensie natrafiają na zupełnie nową rzeczywistość, w której poza e-receptami czy e-skierowaniami także wiele innych czynności wykonywanych jest wirtualnie. W tym artykule postaramy się udzielić krótkich i rzetelnych odpowiedzi na pytania, które zadają sobie zarówno pacjenci, jak i pracownicy oraz menedżerowie placówek medycznych, w związku z prowadzeniem EDM zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Czym jest Elektroniczna Dokumentacja Medyczna?

To, co do tej pory było prowadzone w placówkach medycznych, można było określać jako dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej. Elektroniczna Dokumentacja Medyczna natomiast to dokumenty takie, jak e-recepty czy e-skierowania. Obecnie jest już kilkadziesiąt rodzajów tego typu dokumentów. Część z nich funkcjonuje już, inne czekają jeszcze na wdrożenie w systemie.

Kiedy należy dokonywać wpisu do EDM?

Wpisu do dokumentacji medycznej należy dokonać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego danemu pacjentowi. Oznacza to, że dokumentacja medyczna powinna być przez podmiot leczniczy prowadzona na bieżąco. Dzięki temu dowolny lekarz, u którego pojawi się pacjent, będzie mieć dostęp do aktualnej historii chorobowej oraz informacji o stanie zdrowia pacjenta.

Jak podmiot leczniczy powinien zabezpieczyć elektroniczną dokumentację medyczną?

Jak wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, zabezpieczona dokumentacja medyczna powinna nieustannie spełniać dwa warunki. Po pierwsze, dostęp do niej mają wyłącznie osoby uprawnione, po drugie natomiast – zastosowane są metody i środki ochrony dokumentacji, które w danym momencie uznawane są powszechnie za skuteczne. Tym samym podmiot leczniczy powinien na bieżąco analizować ryzyko zagrożeń w związku z dostępem niepowołanych osób do dokumentacji, a w następstwie minimalizować to ryzyko, opracowywać i stosować procedury zabezpieczania dokumentacji i systemów jej przetwarzania, stosować odpowiednie środki bezpieczeństwa, dbać o aktualizację oprogramowania, a także na bieżąco kontrolować zabezpieczenia i ich skuteczność.

Ile czasu należy przechowywać dokumentację medyczną?

Jak wynika z ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Istnieje od tej zasady kilka wyjątków, które określa art. 29 tejże ustawy. Przykładowo zdjęcia RTG przechowywane są przez 10 lat, skierowania na badania przechowuje się przez 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego, będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, lub przez okres 2 lat, jeśli pacjent w tym okresie nie skorzystał ze świadczenia zdrowotnego, przysługującego mu z tymże skierowaniem.

Kto może mieć dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta przechowywanej w systemie EDM?

Wspomniana ustawa ogranicza grono osób, które uprawnione są do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej. Dostęp do niej mogą mieć wyłącznie osoby wykonujące zawód medyczny oraz inne osoby, które wykonują czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związanych z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych. Oznacza to, że do dokumentacji medycznej mają dostęp jedynie pracownicy podmiotu leczniczego. Równocześnie placówka medyczna udostępnia również informacje o stanie zdrowia pacjenta innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli taka dokumentacja medyczna konieczna jest do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych.

Jak wygląda kwestia dostępu do dokumentacji po śmierci pacjenta?

W przypadku zgonu pacjenta dokumentacja medyczna dotycząca danej osoby może być udostępniona albo osobie upoważnionej przez pacjenta za życia, albo osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Ponadto dokumentacja medyczna udostępniana jest także osobie bliskiej – jednakże pod warunkiem, że takiemu udostępnieniu nie sprzeciwi się inna bliska osoba, lub nie sprzeciwił się temu pacjent za życia.