EDM w polskim systemie ochrony zdrowia

W kwietniu 2020 r. weszło w życie nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Wprowadzone przepisy mają na celu usprawnienie procesu wytwarzania i przetwarzania dokumentów. Efektem tego ma być łatwiejszy, i co bardzo istotne, bezpieczny dostęp personelu medycznego do informacji o historii leczenia pacjenta. Kompleksowa wiedza ułatwi i usprawni proces leczenia. Zgodnie z ww. rozporządzeniem, podmioty medyczne są zobowiązane do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Co to oznacza dla placówek? Czym konkretnie jest EDM i jak ją wprowadzać zgodnie z przepisami? O zasadach funkcjonowania i przekazywania elektronicznej dokumentacji medycznej mówiła podczas II Wirtualnej Konferencji AMOZ Agnieszka Rudnicka-Szymczak, ekspert Centrum e-Zdrowia.

Definicja EDM w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia

Należy rozgraniczyć pojęcie dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej od elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Pojęcie dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej definiuje Rozporządzenie MZ z 6 kwietnia 2020 r. Zgodnie z nim, „dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej”. Oznacza to więc ogół dokumentów wytwarzanych w placówce medycznej, które zgodnie z przepisami rozporządzenia od 1 stycznia 2020 r., nie będą już mogły być wytwarzane w postaci papierowej, a wymagają zapisu elektronicznego. EDM natomiast nazywamy te dokumenty, które zostały wytworzone wg. ściśle określonego wzoru, jednakowego dla wszystkich podmiotów ( ten wzór określany jest jako „standard HL 7 CDA”). Obecnie funkcjonuje sześć dokumentów wytwarzanych zgodnie ze wspomnianym standardem.

Rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej

Jak podkreśla Agnieszka Rudnicka-Szymczak, EDM jest zbiorem określonym, który obejmuje tylko część dokumentacji wytwarzanej przez pracowników medycznych. Do dokumentów EDM należą:

• e-recepta,
• e-skierowanie,
• informacja wystawiana w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala (informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach),
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego,
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
• opisy badań diagnostycznych (nie obejmuje to wyników badań laboratoryjnych z opisem, które dołączą do tego grona w kwietniu 2021 r.).

Bezpieczeństwo elektronicznej dokumentacji pacjenta

Dokumenty elektroniczne mają wiele zalet, ale jak wiele plików cyfrowych narażone są na typowe czynniki ryzyka. W związku z tym rekomendowane jest wdrożenie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji w każdej placówce, która takie dokumenty tworzy, przechowuje lub przetwarza. Ma to na celu ograniczenie ryzyka dostępu i wprowadzania zmian w dokumentach przez osoby nieupoważnione. Takie bezpieczeństwo zapewnia m.in. podpis elektroniczny oraz procedury z nim związane. Każda ingerencja w plik elektronicznej dokumentacji medycznej musi zostać nim opatrzona. Dzięki temu wiadomo, kto ma do niego dostęp. Kolejną ważną kwestią są procedury dotyczące zabezpieczania sprzętu, na którym pracujemy z EDM. W obecnej sytuacji coraz częściej pracujemy zdalnie. W związku z tym, pracownicy powinni zostać przeszkoleni z zakresu obchodzenia się zarówno z samą dokumentacją, jak i sprzętem, na którym pracują.

Kto ma dostęp do EDM pacjenta?

Zgodnie z przepisami do elektronicznej dokumentacji medycznej ma dostęp:

• pracownik medyczny, który wytworzył daną dokumentację (bez ograniczenia czasowego),
• lekarz, pielęgniarz lub położna, którzy udzielają pacjentowi podstawowej opieki medycznej (pacjent udziela zgody na ten dostęp, składając deklarację wyboru świadczeniobiorcy POZ),
• pracownik medyczny, który kontynuuje proces leczenia,
• pracownicy medyczni w sytuacji, w której życie pacjenta jest zagrożone (z 24- godzinnym ograniczeniem),
• lekarze, którym dostęp przyzna pacjent (np. poprzez internetowe konto pacjenta).

Zdarzenie medyczne – co to jest?

Zdarzeniem medycznym nazywamy kontakt personelu medycznego z pacjentem, podczas którego następuje diagnozowanie, leczenie lub zastosowanie leku. Co ważne, by sytuacja mogła nosić miano takiego zdarzenia, musi powstać dokumentacja medyczna. Nie jest więc zdarzeniem medycznym nieformalny kontakt pacjenta z lekarzem czy ratownikiem. Do zdarzeń medycznych zaliczymy m.in. wizytę w placówce podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), teleporadę lub e-wizytę, pobyt pacjenta w oddziale szpitalnym, wizytę patronażową, cykl leczenia, badanie, akcję ratowniczą, wyjazd ratowniczy, transport sanitarny, hemiodializę, bilans zdrowia, szczepienie, badanie przesiewowe czy świadczenie profilaktyczne. Zdarzenia medyczne są opisywane w systemie informatycznym placówki. Opis taki obejmuje wszelkie dane umożliwiające identyfikację takiego zdarzenia –w tym dane dotyczące indeksu EDM.

Co ważne, podmioty medyczne od 1 lipca 2021 r., będą zobowiązane przekazywać dane dotyczące zdarzeń medycznych do systemu e-zdrowie (P1) maksymalnie 2 dni od jego zakończenia (w przypadku zdarzeń jednorazowych) lub rozpoczęcia (w przypadku zdarzeń długoterminowych).

Schemat wymiany EDM

Wymiana EDM i informacji o zdarzeniach medycznych to już niedaleka przyszłość – będą obowiązywać od 1 lipca 2021 r. W systemie e-zdrowie (P1) możliwe będzie szybkie uzyskiwanie danych na temat historii choroby i leczenia pacjenta. Jak tłumaczy Agnieszka Rudnicka-Szymczak, mechanizm ten zapewni łatwy dostęp, ale też bezpieczeństwo informacji. Lekarz, pod którego opieką jest pacjent, będzie mógł wysłać zapytanie do systemu e-zdrowie (P1). Ten udostępni mu informacje na temat miejsc (placówek) przechowywania jego dokumentacji. Aby lekarz mógł je odczytać, musi uzyskać dostęp. Dopiero po pozytywnej weryfikacji ze strony systemu e-zdrowie (P1), podmiot przechowujący dane będzie mógł wydać lekarzowi elektroniczną dokumentację medyczną. Takie zdarzenie będzie automatycznie zapisywane w ramach informacji w systemie e-zdrowie (P1). Jeśli na podstawie udostępnionych danych, lekarz będzie podejmował decyzje w sprawie leczenia pacjenta lub wystawiał inne dokumenty medyczne, ma obowiązek zapisać je w historii choroby pacjenta.