Do dokumentacji medycznej przede wszystkim ma dostęp pracownik medyczny, który udziela świadczenia, a także pacjent, którego ta usługa dotyczy. Warto jednak pamiętać o tym, że istnieje możliwość udostępnienia dalej dokumentacji medycznej pacjenta. Komu można później takie dane wrażliwe udostępnić? W jaki sposób prawidłowo udostępnić dokumentację bezpośrednio, przez telefon czy poprzez mail? Jak bezpiecznie udostępnić dokumentację w formie skanu? Odpowiedzi na te pytania podczas zorganizowanego przez nas webinaru starały się udzielić radca prawny Agnieszka Pietrzak oraz adwokat Dominika Kołodziejska z kancelarii APDK Adwokaci.

Komu można udostępnić dokumentację medyczną?

Wśród podmiotów, które uprawnione są do żądania udostępnienia dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta wskazać należy przede wszystkim trzy osoby:

• osobę upoważnioną przez pacjenta za życia,
• osobę, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym,
• osobę bliską, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.

Warto jednak wiedzieć o tym, że w przypadku sprzeciwu osoby bliskiej konieczne jest skierowanie wniosku do sądu. Skierowanie wniosku o udostępnienie może złożyć osoba bliska, a także – w przypadku sporu – przedstawiciel podmiotu medycznego. Wtedy to sąd decyduje o tym, czy dokumentacja medyczna pacjenta może być udostępnienia, a jeśli tak, to komu konkretnie.

Sprzeciw pacjenta za życia

W przypadku, gdy pacjent za życia dokonał sprzeciwu udostępniania informacji danej osobie bliskiej, sąd na wniosek tej osoby może udzielić zgody na udostępnienie dokumentacji jedynie w dwóch przypadkach:

• w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia z tytułu śmierci pacjenta,
• dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

W obu przypadkach dokumentacja medyczna wydawana jest na podstawie właściwego postanowienia sądu, które musi być prawomocne. Oznacza to, że postanowienie musi być wydane przez właściwty sąd, ponadto musi być zaopatrzone w klauzulę prawomocności, czyli nie może być to orzeczenie pierwszej instancji. Sąd musi stwierdzić, że od tego orzeczenia nie ma już prawa odwołania. Na orzeczeniu sąd przystawia klauzulę z informacją, z którym dniem orzeczenie staje się w prawomocne.

Poza osobami z najbliższego kręgu, przepisy przewidują udostępnienie dokumentacji medycznej innym podmiotom, w następujących przypadkach:

• osób wymienionych w art. 26 ust 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
• zakładów ubezpieczeń – wyłącznie za zgodą pacjenta (podmiot medyczny musi dostać od pacjenta jego zgodę – upoważnienie na udostępnienie dokumentacji medycznej),
• w celu weryfikacja dokumentów, jakie otrzymujemy od ubezpieczyciela i zakresu zgody.

Ponadto w przypadku rozwodu lub separacji rodziców oboje mają prawo dostępu do dokumentacji medycznej dziecka.

Co niezwykle istotne, to na podmiocie medycznym, który udostępnia dokumentację medyczną będzie ciążył obowiązek wykazania powodów, dowodów na jakiej podstawie zdecydował się uznać kogoś za osobę bliską i tym samym udostępnić dokumentację medyczną. Każdy przypadek trzeba rozpatrzyć indywidualnie, dlatego musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy udostępnienie jest zasadne,  by potem móc wykazać w momencie oskarżenia, że zrobiliśmy to nieprawidłowo, dlaczego uznaliśmy kogoś za osobę bliską pacjentowi.

Udostępnienie dokumentacji medycznej innym podmiotom

Warto pamiętać także o tym, że zgodnie z obowiązującymi w Polsce przepisami, zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.

Konieczne jest w związku z powyższym badanie dokumentów, które przekazują przedstawiciele zakładu ubezpieczyciela. W takim przypadku z żądaniem przekazania niezbędnych informacji występuje lekarz, który został upoważniony przez zakład ubezpieczeń.

W jaki sposób prawidłowo udostępniać dokumentację medyczną bezpośrednio, przez telefon oraz mailem?

Istnieje kilka przykładów, w jaki sposób najczęściej udostępniania jest dokumentacja medyczna. Najczęściej mamy do czynienia z udostępnieniem do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć.

Innym wariantem jest udostępnienie wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, udostępnienie dokumentacji za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej bądź też przekazania jej na informatycznym nośniku danych (np. płycie CD, pendrive, dysku zewnętrznym).

Udostępnienie oryginału dokumentacji medycznej

Udostępnianie oryginalnej dokumentacji medycznej powinno zawsze następować za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. Taka forma udostępnienia dokumentacji możliwa jest wyłącznie na żądanie:

• organów władzy publicznej,
• sądów powszechnych,
• w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Sądy lub prokuratura mogą żądać okazania oryginału dokumentacji medycznej, jednak nie zawsze jest to zasadne. Podmiot medyczny ma zadanie i obowiązek chronić dokumentację medyczną i przetrzymywać ją przez okres wskazany w ustawie. Oryginał jest udostępniony najczęściej w sytuacji, jeśli są wątpliwości co do prawdziwości tej dokumentacji – czy nie ma sfałszowanych danych bądź podpisów. Wtedy pojawia się zasadność udostępnienia dokumentacji medycznej w oryginale – w innych przypadkach potrzeby wglądu do dokumentacji medycznej wystarczy w zupełności kopia.

Kiedy podmiot medyczny dostaje z prokuratury lub sądu wezwanie do udostępnienia dokumentacji medycznej, warto zatem dopytać, czy jest potrzebny oryginał czy kopia. Podmiot medyczny ma obowiązek chronić dokumentację medyczną, a co za tym idzie – oryginał może udostępnić jedynie tymczasowo.

Czasem o zgodę na udostępnienie dokumentacji pyta policja, rekrutując kandydatów na nowe stanowiska. Wynika to z faktu, że podmiot ten chce dowiedzieć się o informacji o stanie medycznym poszczególnych kandydatów. Nie ma możliwości, żeby podmiot medyczny wydał wówczas dokumenty medyczne policji, ale sam kandydat, a tym samym pacjent placówki może dostarczyć potrzebne dokumenty medyczne, udostępniając je osobiście.

Warto także pamiętać o tym, że przy zapisie każdego pacjenta podpisuje on zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej wybranej przez siebie osobie. Co równie istotne, placówka jest zobowiązana do udostępnienia dokumentacji medycznej, ale nie jest zobowiązana do składania wyjaśnień. Jakiekolwiek badania i zapisy w niej zawarte nie mogą być przez osoby, które otrzymały dokumentację medyczną, podważane i oczekiwane wyjaśnienia.

W przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w jakiejkolwiek postaci warto także, jeśli to możliwe, sprawdzić dowód osobisty osoby, która odbiera od nas udostępnioną dokumentację medyczną. Zwłaszcza, że możliwe jest udostępnianie dokumentacji medycznej pacjenta osobie, która przyjdzie do nas z upoważnieniem dotyczącym udostępnienia tej dokumentacji, pochodzącym z innego podmiotu medycznego.

Jak bezpiecznie udostępniać dokumentację medyczną w formie skanu?

Jedną z form, która jest dość popularnym wariantem udostępniania dokumentacji medycznej, jest przekazywanie jej w formie skanów. O ile jest to wygodne i szybkie, zwłaszcza w przypadku podmiotów znajdujących się w różnych częśćiach kraju, konieczne jest zadbanie o odpowiednie bezpieczeństwo przekazywanych w ten sposób danych. Jak tego dokonać?

Dobrym i skutecznym pomysłem jest zabezpieczenie hasłem przesyłanych w ten sposób skanów dokumentacji. Należy także każdorazowo upewnić się, czy dokumentacja ta przesyłana jest na zweryfikowany adres e-mail, np. w domenie konkretnej placówki medycznej, która prosi o udostępnienie dokumentacji.

Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 27 ust 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, placówki medyczne zobowiązane są do przygotowania wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej.

Powinien on zawierać następujące informacje:

1) imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna

2) sposób udostępnienia dokumentacji medycznej

3) zakres udostępnionej dokumentacji medycznej

4) imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach, o których mowa w art. 26 ust. 3 i 4, także nazwę uprawnionego organu lub podmiotu

5) imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną

6) datę udostępnienia dokumentacji medycznej.