Zmiany w medycynie przynoszą nowe rozwiązania, służące zoptymalizowaniu usług medycznych. Jedną z nich jest włączenie do świadczeń medycznych teleporady. Przepisy jednoznacznie dopuszczają udzielanie świadczeń zdrowotnych za pośrednictwem systemów telemedycznych, dzięki czemu porada telemedyczna stanowi świadczenie zdrowotne równoprawne do porady lekarskiej udzielanej w sposób tradycyjny. O tym, jak powinna przebiegać komunikacja z pacjentem przed udzieleniem teleporady, a także kiedy nie można przeprowadzić takiej wizyty podczas jednego z webinarów opowiedziała Radca Prawny Kamila Cal-Całko.

Komunikacja z pacjentem przed udzieleniem teleporady

Udzielanie świadczeń telemedycznych jest możliwe jedynie w przypadku, gdy spełnimy kilka warunków. Po pierwsze, osoba wykonująca zawód medyczny, która zamierza udzielić świadczenia telemedycznego, powinna zadbać, aby wykonywane przez nią świadczenie spełniało wymogi aktualnej wiedzy medycznej, czyli musi być kompetentna. Muszą być ponadto spełnione wszelkie wymogi prawne związane z danym świadczeniem, m.in. wymogi dotyczące bezpieczeństwa przetwarzania danych medycznych. Tym samym to lekarz powinien każdorazowo starannie ocenić, czy dane świadczenie zdrowotne może zostać udzielone konkretnemu pacjentowi w sposób telemedyczny.

Telemedycyna może więc obejmować np. porady i konsultacje, które opierają się na wywiadzie lekarskim i analizie dokumentacji medycznej. Każdorazowo lekarz powinien ocenić, czy w danym przypadku możliwe jest udzielenie teleporady (np. jeżeli w ramach teleporady wystawiana jest e-recepta, a w ocenie lekarza konieczne jest przeprowadzenie badania fizykalnego, wystawienie dokumentu bez przeprowadzenia badania może zostać uznane jako niedopełnienie standardu należytej staranności). Potrzebne jest również zapewnienie cyberbezpieczeństwa. Lekarz decydując się na telemedyczną formę świadczenia powinien korzystać z systemów zapewniających bezpieczeństwo, w tym wysoki standard przekazu, gwarantujący swobodny kontakt na linii pacjent – lekarz.

Praktyczne aspekty teleporady

Świadczenie telemedyczne udzielane jest za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Przepisy prawa nie precyzują jednak, jakich systemów można używać. W praktyce, o ile jest to możliwe, lepiej wykorzystywać smartfony lub inne urządzenia z opcją rozmowy w trybie wideo, w tym dedykowane aplikacje do komunikacji z możliwością transmisji dźwięku i obrazu.

Nie powinno się jednak udzielać świadczeń telemedycznych za pośrednictwem zazwyczaj bezpłatnych komunikatorów, dostępnych w ramach serwisów społecznościowych. Korzystanie z komunikatorów, które nie są zoptymalizowane pod względem świadczenia usług medycznych (np. Messenger), może generować ryzyko naruszenia zasad bezpieczeństwa udzielanej teleporady. Lekarz w ramach teleporady nie powinien również korzystać z otwartej poczty elektronicznej ani kontaktować się z pacjentem, używając prywatnego konta poczty e-mail lub prywatnego numeru telefonu

Jeżeli lekarz korzysta z urządzenia, do którego dostęp ma wiele osób, przed nawiązaniem połączenia należy upewnić się, czy korzysta ze swojego konta dostępu. Ponadto, jeżeli w systemie IT lekarz dostrzeże niestandardowe zachowanie, które może świadczyć o działaniu złośliwego oprogramowania, należy wezwać profesjonalną pomoc. Co więcej, zarówno osoba udzielająca świadczenia, jak i pacjent powinni znajdować się w takim miejscu, żeby osoby postronne nie mogły usłyszeć konwersacji ani uzyskać wglądu w jej zapis. Obecność innych osób jest możliwa na takich samych warunkach, jak w przypadku świadczeń udzielanych w bezpośredni sposób.

Przebieg teleporady

Lekarz w trakcie porady telemedycznej powinien realizować te same obowiązki, co w przypadku porady osobistej. Pacjent również ma takie same prawa, niezależnie od sposobu realizacji porady lekarskiej. Na początku udzielania porady należy upewnić się, czy zapewniona jest odpowiednia jakość połączenia: czy pacjent słyszy, czy wideo ma dostateczną jakość itd. W przypadku problemów, można poprosić o dokonanie ponownego połączenia lub zmianę sprzętu. Jeśli system nie działa poprawnie lub istnieje podejrzenie, że padł ofiarą złośliwego oprogramowania, lekarz powinien uzyskać profesjonalne wsparcie IT.

Jeżeli występuje ryzyko ujawnienia (lub doszło do ujawnienia) danych pacjentów, należy niezwłocznie poinformować inspektora ochrony danych (jeżeli lekarz jest administratorem danych, powinien spełnić stosowne obowiązki wynikające z RODO). Porada telemedyczna stanowi świadczenie zdrowotne tak samo, jak porada udzielana przy bezpośredniej obecności pacjenta – wobec tego fakt jej odbycia, jej przebieg i konkluzje powinny zostać udokumentowane w dokumentacji medycznej pacjenta na zasadach ogólnych, a w szczególności zawierać opis medyczny oraz dane identyfikujące pacjenta

Kiedy nie można przeprowadzić teleporady?

Minister Zdrowia w rozporządzeniu z dnia 5 marca 2021 r. (Dz.U. poz. 427) określił grupy pacjentów, których badanie wymaga bezpośredniego kontaktu pacjenta z lekarzem. Takiego kontaktu, a więc wizyty stacjonarnej, wymagają pacjenci:

1) którzy nie wyrazili zgody na realizację świadczenia w formie teleporady (a także dzieci, których przedstawiciel ustawowy nie wyraził zgody na realizację świadczenia w formie teleporady);

2) podczas pierwszej wizyty realizowanej przez lekarza, pielęgniarkę lub położną POZ, wskazanych w deklaracji wyboru;

3) z chorobą przewlekłą, w przebiegu której doszło do pogorszenia lub zmiany objawów;

4) w związku z podejrzeniem choroby nowotworowej;

5) do 6. roku życia poza poradami kontrolnymi w trakcie leczenia, ustalonego w wyniku osobistego badania pacjenta, których udzielenie jest możliwe bez badania fizykalnego.

Należy pamiętać o tym, że w przypadku pacjentów lub ich przedstawicieli ustawowych, o których mowa w pkt 1) powyżej, wprowadzono dwa wyjątki od reguły wizyty bezpośredniej.

Po pierwsze, można wykonać teleporadę, gdy wizyta dotyczy wystawienia recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia lub zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne. Po drugie, można wykonać teleporadę, gdy pacjent oczekuje wydania zaświadczenia lekarskiego.

Ponadto, poza powyższymi warunkami, nie można udzielić pacjentowi teleporady wtedy, gdy:

• zachodzi konieczność badania przedmiotowego lub innych procedur, niemożliwych do zrealizowania w formule teleporady,
• pacjent nie wykonał zleconych badań kontrolnych lub odmawia przesłania aktualnych wyników badań,
• pacjent podaje jedynie ogólne informacje i odmawia podania dodatkowych informacji,
• u pacjenta pojawiły się objawy o niejasnym charakterze, znacznym nasileniu lub dłuższym czasie działania,
• wystąpiła niepożądana reakcja na zmieniony lek,
• wystąpiły objawy wskazujące na zawał serca lub sugerujące chorobę nowotworową,
• nie ma spodziewanego efektu terapeutycznego (poprawy stanu pacjenta) po kilku kolejnych teleporadach, udzielonych z tej samej przyczyny.

Należyta weryfikacja tożsamości pacjenta

Przed przystąpieniem do udzielania świadczenia telemedycznego należy upewnić się, czy osoba, z którą nawiązuje się połączenie, rzeczywiście jest osobą, za którą się podaje. Przepisy prawa nie narzucają w tym zakresie określonych rozwiązań, dlatego to po stronie świadczeniodawcy pozostaje określenie, co zrobić, by uprawdopodobnić tożsamość pacjenta.

Jeżeli pacjent już wcześniej odwiedził podmiot leczniczy, informacje o nim są dostępne w dokumentacji medycznej. Osoba udzielająca zdalnych świadczeń zdrowotnych może więc zapytać rozmówcę o podstawowe informacje, które jest w stanie zweryfikować na podstawie posiadanej dokumentacji, np. numer PESEL, ostatni problem zdrowotny, który był przyczyną odwiedzin itp.

Należy poinformować pacjenta o charakterze połączenia (tj. o tym, że stanowi ono udzielenie świadczenia zdrowotnego) oraz poprosić o przekazanie informacji na swój temat, potrzebnych do założenia dokumentacji medycznej. Jeżeli połączenie odbywa się za pośrednictwem systemu umożliwiającego transmisję obrazu (rozmowa wideo), można poprosić rozmówcę o ukazanie dokumentu potwierdzającego tożsamość w sposób zapewniający jego widoczność dla drugiej strony (ale nie trwałe zapisanie i przesłanie skanu dokumentu). Zasadne jest sporządzenie notatki służbowej, z której będzie wynikać, że pacjent jednoznacznie zadeklarował swoją tożsamość

Jeżeli pacjent przy osobistej wizycie zostawił swój numer telefonu do kontaktu, lekarz może zalecić, aby kontaktował się z tego numeru. Można również poinformować pacjenta dzwoniącego do placówki, że lekarz oddzwoni na numer pacjenta.

Weryfikacja tożsamości – pytania kontrolne

W związku z powyższym zasadne jest stosowanie przez lekarza na początku teleporady poniższych pytań kontrolnych:

1. Czy mogę prosić o podanie Pana/Pani imienia i nazwiska.
2. Proszę o podanie drugiego imienia.
3. Proszę o podanie nr PESEL – a w przypadku nie pamiętania tego numeru:
4. proszę o podanie daty urodzenia, miejsca zamieszkania, adres e-mail, danych osoby upoważnionej do pobierania dokumentacji medyczne etc.

Powyżej zaprezentowane zasady identyfikacji są zbieżne z podejściem prezentowanym w podobnych przypadkach przez Rzecznika Praw Pacjenta oraz Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. W ocenie RPP rodzicowi, który telefonicznie złożył oświadczenie o tym, że jest przedstawicielem ustawowym lub w inny sposób uwiarygodnił swoją tożsamość, na przykład przez podanie danych o swoim dziecku, takich jak nr PESEL, data urodzenia bądź drugie imię dziecka, powinna zostać udzielona informacja, czy małoletni przebywa w szpitalu oraz jaki jest jego stan.

W ocenie PUODO natomiast „pracownik socjalny przed udzieleniem informacji powinien poprowadzić rozmowę tak, aby jego rozmówca uwiarygodnił swą tożsamość, np. przez podanie kilku danych o sobie i swoim dziecku (numer PESEL dziecka, data jego urodzenia, drugie imię dziecka, znaki szczególne)”.