Prowadzenie działalności medycznej to wiele wyzwań – w tym również tych na tle formalnym i prawnym. Niewiedza oraz niektóre pomyłki mogą nas słono kosztować. Wiele pułapek czyha na placówki medyczne podczas udostępniania dokumentacji medycznej. O tym, jak się przed nimi uchronić opowiadała podczas V konferencji AMOZ Patrycja Zawadzka – radczyni prawna w Cieciórski, Wacławik Spółka Partnerska Radców Prawnych.

Udostępnianie dokumentacji medycznej w świetle przepisów

Burzliwe zmiany w prawie medycznym z ostatnich lat nie zrewolucjonizowały kwestii udostępniania dokumentacji medycznej. Zmieniło się niewiele. Pojawiły się natomiast nowe okoliczności, w których dane mogą być udostępniane. Przyczyniła się do tego cyfryzacja służby zdrowia oraz niecodzienne sytuacje związane z pandemią i jej skutkami. Nadal jednak podstawą do udostępniania dokumentacji medycznej jest Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Art. 26 pkt 1 mówi o tym, że „[p]odmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta”. Oznacza to, że pacjent ma prawo zażądać udostępnienie swojej dokumentacji medycznej, a placówka ma obowiązek wypełnić tę prośbę.

Obecnie w świetle prawa obowiązują następujące formy udostępniania dokumentacji:

• do wglądu (pacjent przegląda dokumentację w placówce, dopuszczalne jest wykonanie przez niego prywatnej fotokopii dokumentów),
• wyciąg (tekst skrótowy), odpis (tekst przepisany na podstawie oryginalnego dokumentu), kopia (kserokopia),
• oryginał za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu (gdzie zastrzeżenie zwrotu jest formą zabezpieczenia przed utratą dokumentacji – warto zaznaczyć również termin, w jakim powinna ona być dostarczona z powrotem do placówki),
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w odpowiednio zabezpieczony sposób, np. weryfikację dwuetapową),
• na informatycznym nośniku danych (płyta, pendrive – warto zwracać uwagę na to, by był to bezpieczny, sprawdzony sprzęt, unikamy podłączania nośników z zewnątrz).

Zagrożenia związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej

Udostępnianie dokumentacji medycznej może budzić nieco obaw. Ryzyko wiąże się m.in. z:

• udostępnieniem dokumentacji medycznej osobie lub instytucji nieupoważnionej,
• fizycznym zniszczeniem całości lub fragmentów oryginału dokumentacji, zagubieniem poszczególnych jej stron lub wprowadzeniem do niej nieautoryzowanych wpisów, lub dokumentów,
• stałą lub tymczasową utratą oryginału dokumentacji – np. podczas udostępniania jej z zastrzeżeniem zwrotu, ale bez oznaczenia terminu zwrotu,
• wyciekiem danych poza osoby upoważnione – np. na skutek przesyłania źle zabezpieczonej dokumentacji lub poprzez niezweryfikowane narzędzia komunikacji elektronicznej,
• atakami hakerskimi, blokadami systemu – np. na skutek podłączenia do służbowego komputera zewnętrznego nośnika danych dostarczonego przez pacjenta.

Przykłady wadliwego udostępniania dokumentacji

Prowadzenie dokumentacji medycznej w placówkach medycznych nie jest wolne od błędów. Jak informuje BIP, w II kwartale 2021 r. w placówkach medycznych przeprowadzonych zostało 144 kontroli. Aż 117 z nich zakończyło się oceną negatywną lub pozytywną – ale ze wskazaniem uchybień^[1]. Dotyczą one różnych aspektów działalności placówek. Nie ma jednak wątpliwości, że jedną z płaszczyzn, na której dochodzi do błędów, jest udostępnianie dokumentacji medycznej. Jest to np.:

• udzielanie dostępu bez upoważnienia (przed udostępnieniem dokumentacji zawsze należy zweryfikować tożsamość osoby, która o nią prosi),
• nieodnotowanie wydania dokumentacji (każdy przypadek udostępnienia dokumentacji powinien być odnotowany, a najlepiej – szczegółowo opisany, na wypadek problematycznych sytuacji, które mogą zdarzyć się w przyszłości),
• udostępnianie dokumentacji medycznej przez telefon (nie można tego robić, nawet gdy znamy osobiście osobę dzwoniącą),
• udostępnianie dokumentacji jedynie podczas wizyty (nie należy uzależniać dostępu do dokumentacji od umówienia wizyty – pacjent ma prawo dostępu niezależnie od tego, czy chce skorzystać z wizyty lekarskiej, czy nie).

Udostępnianie dokumentacji medycznej – jak się zabezpieczyć przed błędami?

Na szczęście istnieją sposoby, by uchronić placówkę, przed wyżej wymienionymi błędami. Jednym ze sposobów rekomendowanym przez panią Patrycję Zawadzką jest rzetelne notowanie zdarzeń związanych udostępnianiem dokumentacji medycznej. W pisemnych adnotacjach powinny znaleźć się m.in. informacje o próbach uzyskania dostępu, jego odmowie, czy nieodebraniu dokumentacji przez pacjenta. Nie sposób przecenić również roli spójnych procedur wewnętrznych dotyczących udostępniania. Dzięki nim pracownicy wiedzą, jak zachować się w określonych sytuacjach, co pozwala uniknąć niepotrzebnego zamieszania. Nawet najlepsza i najsprawniejsza obsługa pacjentów nie zwalnia nas jednak ze sprawowania kontroli nad dostępami do systemów, które zawierają dane pacjentów. Powinny być one odpowiednio zabezpieczone, a dostęp powierzany jedynie uprawnionym osobom. Pani Patrycja Zawadzka podkreśla również wagę reagowania na skargi pacjentów. Rozmowa i sprawne wyjaśnienie sytuacji może nas uchronić przed kłopotliwymi roszczeniami i skargami.

^[1] https://www.nfz.gov.pl/bip/kontrole/kontrole-w-ii-kwartale-2021-r-,6417.html