Jak już doskonale wiemy, zgoda pacjenta jest warunkiem niezbędnym do przeprowadzenia jakiejkolwiek czynności medycznej. Zawiłości tego zagadnienia podczas jednego z minionych webinarów przedstawiła dla nas adw. Joanna Krawczykowska-Piechota z Kancelarii Prawa Medycznego LEX-MEDYK. W pierwszej części naszego poradnika, przygotowanego na jego podstawie, skupiliśmy się na jej definicji, rodzajach i sposobach uzyskiwania, w drugiej zaś – przeanalizowaliśmy szereg wątpliwych sytuacji, związanych z leczeniem pacjenta i jego zgodą lub jej brakiem. Należy jednak wziąć pod uwagę jeszcze jeden czynnik: rolę opiekunów i prawników w procesie uzyskiwania zgody oraz zapewniania odpowiednich warunków opieki dla pacjentów o szczególnych potrzebach. Jak rozwiązać wątpliwe sytuacje, w których rola tych osób ma znaczenie? Przyjrzyjmy się wybranym przykładom sytuacji, z jakimi nierzadko mierzą się lekarze i personel medyczny.

Czy konieczna jest zgoda obojga rodziców na leczenie dziecka, jeżeli są oni rozwiedzeni? Czy lekarze są upoważnieni do zadawania takich pytań?

Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich może podejmować decyzje w sprawach dziecka. Natomiast o „istotnych sprawach dziecka”, a do takich zalicza się leczenie, rodzice mają obowiązek decydować wspólnie. Szczególnie w sytuacji, gdy zachodzi potrzeba przeprowadzenia metody diagnostycznej lub zabiegu stwarzającego ryzyko.

W przypadku, gdy rodzice nie mogą się porozumieć, decyzję podejmuje sąd opiekuńczy. Lekarz, wahając się, czy zgoda jednego z rodziców w danym przypadku jest wystarczająca, powinien jednak zwrócić uwagę na stosunki panujące w rodzinie i sytuację faktyczną. Wyrażenie zgody przez oboje rodziców może być niemożliwe z powodu oddalenia jednego z nich (np. wyjazdu za granicę, zaginięcia), separacji i braku kontaktu, czy też trwania procedury rozwodowej, która może wpływać na ewentualną postawę któregoś z nich.

Ze względów praktycznych wydaje się uprawniona opinia, że lekarz musi wystąpić do sądu tylko w skrajnych okolicznościach. Sąd może powierzyć wykonywanie władzy rodzicielskiej jednemu z rodziców, ograniczając władzę rodzicielską drugiego do ściśle określonych obowiązków i uprawnień w stosunku do osoby dziecka. Innymi słowy – to, czy rodzic po rozwodzie, posiadający ograniczoną władzą rodzicielską, ma czy nie ma prawa i obowiązku współdecydować o leczeniu, wynika właściwie z orzeczenia sądowego.

Bezpieczeństwo lekarza i dobro pacjenta wymagają ustalenia sytuacji prawnej małoletniego pacjenta. Brak ustalenia w tym zakresie w razie zaistnienia niepowodzenia (a w konsekwencji roszczenia wytaczanego przez sąd), może skutkować powstaniem odpowiedzialności co najmniej z tytułu działania bez zgody lub na podstawie zgody wadliwej.

Sugeruje się zatem w przypadkach wątpliwych zapytać o sytuację prawno-rodzinną pacjenta, wyjaśniając, że jest to konieczne dla oceny uprawnienia do wyrażenia zgody na leczenie. Gdy obecny rodzic oświadcza, że przysługuje mu takie prawo, należy odnotować takie stwierdzenie w treści samej zgody na leczenie. W ten sposób lekarz uniknie odpowiedzialności za ewentualne wady takiej zgody. Lekarz nie ma możliwości weryfikacji treści ani nawet faktu istnienia takiego orzeczenia.

Czy w trakcie badania fizykalnego pacjenta dorosłego (19 lat), za zgodą pacjenta może uczestniczyć w tym badaniu rodzic bądź opiekun prawny pacjenta?

Na życzenie pacjenta przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska. Rodzic jest osobą bliską pacjentowi, co jest jasne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Badanie fizykalne jest elementem udzielania świadczenia zdrowotnego, co oznacza z kolei, że w trakcie badania fizykalnego pacjenta dorosłego może być obecna osoba bliska tego pacjenta.

W przypadku wystąpienia takiej sytuacji rekomendowane jest:

1) przeprowadzenie wizyty w obecności tych osób, pod warunkiem uprzedzenia pacjenta o możliwości ujawnienia tajemnicy lekarskiej;

2) równoczesne odnotowanie faktu obecności innych osób (z imienia i nazwiska) w dokumentacji medycznej oraz zgody pacjenta na ich obecność. Dopuszczalne prawnie jest także poinformowanie pacjenta, że zostać może tylko jedna osoba.

Czy pacjent w wieku od 16 do 18 roku życia może samodzielnie wykonywać badania diagnostyczne? Czy osoba taka jest uprawniona do osobistego odbioru wyniku badania?

Wykonanie świadczeń zdrowotnych osobie niepełnoletniej (w tym badań diagnostycznych) wymaga zgody jej przedstawiciela ustawowego. Należy jedna mieć świadomość tego, że osoba, która ukończyła 16 lat, uprawniona jest do uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia, w tym do uzyskania swoich wyników badań. Jej tożsamość można zweryfikować na podstawie jakiegokolwiek dokumentu – choćby legitymacji szkolnej. Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych.

Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny. Oznacza to, że w przypadku pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat, prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonego świadczenia ma zarówno ten pacjent, jak i jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny. Świadczeniodawca musi zatem uzyskać zgodę zarówno małoletniego, który ukończył 16 lat, jak i jego rodzica (przedstawiciela ustawowego) lub opiekuna faktycznego. 

Zgodnie z art. 9 ust. 2 u.p.p. pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami. 

W konsekwencji zatem nie ma przeszkód, aby wydać pacjentowi małoletniemu, który ukończył 16 lat, wynik badania diagnostycznego – skoro ustawodawca traktuje pacjenta małoletniego, który ukończył 16 rok życia odmiennie niż osoby poniżej 16 roku życia, uznając, że może on mieć dostatecznie rozeznanie w zakresie pozyskania informacji na temat swojego stanu zdrowia, to tym bardziej może odebrać wynik wykonanego mu badania.

Kto może zostać uznany za opiekuna faktycznego pod nieobecność rodziców?

Bardzo często pojawia się dylemat, czy za opiekuna faktycznego mogą zostać uznani członkowie najbliższej rodziny, opiekujący się małoletnim pod nieobecność rodziców (babcia, dziadek, rodzeństwo rodziców, rodzeństwo małoletniego powyżej 16 życia), bądź też nauczyciel np. podczas wycieczek szkolnych, a także opiekun lub trener na obozie, kolonii bądź wycieczce.

Należy pamiętać o tym, że opiekun faktyczny oznacza osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. Opiekun faktyczny według tak brzmiącej definicji to osoba, która spełniaj łącznie trzy kryteria:

1. Opieka nad pacjent jest przez opiekuna faktycznego sprawowana stale (nie incydentalnie czy w danym momencie).
2. Opieka faktyczna nie ma swego źródła w przepisie ustawy.
3. Potrzeba sprawowania takiej pieczy wynika z wieku, stanu zdrowia albo stanu psychicznego.

Opiekunem faktycznym spośród wymienionych wcześniej osób mogłaby być zatem babcia bądź dorosłe rodzeństwo pacjenta w sytuacji, gdy w sposób stały (np. codziennie, póki rodzice nie wrócą z pracy) sprawuje opiekę nad osobą niepełnoletnią. Obowiązki nauczyciela lub opiekuna wycieczek szkolnych wynikają z odpowiednich regulacji prawnych i te osoby nie są opiekunem faktycznym w rozumieniu u.p.p.

Co niezwykle istotne – opiekun faktyczny nie ma uprawnień do wydania zgody na zabieg. Opiekun faktyczny może tylko i wyłącznie wyrazić zgodę na wykonanie badania – i to nie stwarzającego podwyższonego ryzyka.