Elektroniczna dokumentacja medyczna (zwana w skrócie EDM) towarzyszy nam od 2014 roku, czyli na dzień dzisiejszy od ośmiu lat. Dla dobra pacjenta i lepszej komunikacji między podmiotami medycznymi EDM wciąż się rozwija. Nowelizacje z nią związane mają na celu dopracować i usprawnić przesył danych medycznych o poszczególnych pacjentach. W czasie pandemii prace nad cyfryzacją znacznie przyspieszyły – progres był tak duży, że można to porównać do przejścia od drezyny do pendolino. Podczas przeprowadzonego przez nas niedawno webinaru kolejne, nadchodzące zmiany omówiły Karolina Rechnio i Agnieszka Rudnicka-Szymczak z Departamentu Wdrożeń Systemu e-Zdrowie w Centrum e-Zdrowie.

Aktualne obowiązki placówek medycznych w obszarze raportowania zdarzeń medycznych

Od 2020 roku wszystkie placówki medyczne – zarówno te działające w ramach kontraktu z NFZ, jak i prowadzące działalność komercyjną dotyczącą wszelkiego rodzaju działań medycznych – mają obowiązek tworzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej oraz raportowania zdarzeń medycznych.

Elektroniczna dokumentacja medyczna nie tylko umożliwia szybki i łatwy dostęp do dokumentów, ale służy również do gromadzenia danych. W momencie, kiedy zgromadzimy dużo informacji medycznych, możemy na ich podstawie tworzyć różne analizy medyczne. Te analizy są tworzone i już są wykorzystywane – aby szybciej leczyć, sprawniej działać, mieć rzetelne informacje na temat chorób i dolegliwości pacjentów.

Termin przekazania informacji do systemu e-zdrowie

Podmiot przekazuje dane dotyczące zdarzenia medycznego do systemu P1 w terminie maksymalnie 2 dni od jego zakończenia (np. wizyta ambulatoryjna) lub rozpoczęcia (np. pobyt w szpitalu). Jeśli po czasie otrzymaliśmy dodatkowe informacje, takie jak przykładowo opis badania diagnostycznego, wtedy raportujemy w przeciągu dwóch dni o badaniu, a opis dodajemy jako aktualizację danych zdarzenia medycznego i przekazujemy indeks EDM informujący, gdzie można uzyskać elektroniczną dokumentację medyczną. Informacje takie dodaje się niezwłocznie po ich otrzymaniu.

Zmiana zakresu danych przekazywanych do SIM od dnia 1.10.2022 r.

Do tej pory przekazywanie danych dotyczących zdarzeń medycznych odbywało się na podstawie znajdującego się w Dzienniku Ustaw Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 czerwca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej. Zgodnie z jego zapisem, do dnia 30 września 2022 roku dodatkowe dane zdarzenia medycznego mogły być przekazywane do SIM przez usługodawcę fakultatywnie. Oznacza to, że od dnia 1.10.2022 roku następuje obowiązek zapisywania wszystkich dodatkowych informacji, nie ma już w tym zakresie dobrowolności.

Ponadto warto pamiętać o tym, że od 06.10. zmieniła się osoba odpowiedzialna za dodanie zmian. Wcześniej zleceniodawca, obecnie zaś podwykonawca jest zobligowany do przekazywania danych w ramach udzielonego przez niego świadczenia. Zapis ten wynika z nowelizacji, w ramach której katalog przekazywanych danych rozszerzono między innymi o dane odnoszące się do informacji o:

• wyrobach medycznych zaimplantowanych u pacjenta,
• alergiach występujących u pacjenta,
• potwierdzonym wyniku grupy krwi,
• ciąży.

Projekty zmian, które są planowane

Choć w najbliższym czasie to właśnie te dwie zmiany są najistotniejsze z perspektywy osób, korzystających na co dzień z elektronicznej dokumentacji medycznej, warto mieć na uwadze także kolejne planowane w tym zakresie zmiany. Jedną z nich jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. Zgodnie z tą nowelizacją, katalog rodzajów EDM zostaje poszerzony o jeszcze jeden punkt, który stanowi:

„6) karta profilaktycznego badania ucznia, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.”.

Ten projekt nowelizacji zakłada dodanie do katalogu dokumentacji medycznej karty profilaktycznego badania ucznia, która do 31 sierpnia 2027 roku może być prowadzona na dotychczasowych zasadach. Projekt ten związany jest z planowanym pilotażem medycyny szkolnej, a sam dokument karty ucznia zapisywany będzie centralnie bezpośrednio w platformie P1.

Ponadto warto wiedzieć o tym, że mając na uwadze prowadzone przez Ministerstwo Zdrowia prace legislacyjne, termin przekazywania danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji, niezbędnych do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, jaki został nałożony ustawowo na Centrum e-Zdrowia uległ przesunięciu. I tak, jednostka ta, jako właściwa w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia, podległa ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, będzie zobowiązana przekazywać dane do Narodowego Funduszu Zdrowia od 1 stycznia 2023 roku (a nie, jak wcześniej planowano, 10 stycznia 2022 roku).

Realizacja dostępu do danych medycznych

Każda osoba, która ma nadany numer PESEL, ma stworzone Internetowe Konto Pacjenta, zwane w skrócie IKP. Przysługuje ono także dzieciom – dostęp do IKP dziecka mają jego rodzice. Na takim koncie pacjent może znaleźć między innymi historię wizyt – zawiera ona w sobie tylko wizyty odbyte w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wizyty w prywatnych gabinetach raportowane są bowiem jako zdarzenia medyczne. Ustawa o prawach pacjenta gwarantuje, że każde zdarzenie medyczne musi zostać zaraportowane, a pacjent może mieć do niego wgląd dzięki Internetowemu Kontu Pacjenta.

Dostęp do wszystkich danych medycznych na temat danego pacjenta ma on sam, a także jego lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w przychodni, w której deklarował on potrzebę objęcia taką opieką. Tym samym dostęp do danych medycznych, zawartych w IKP ma wyłącznie osoba, której pacjent takiego dostępu udzielił lub – w przypadku zagrożenia życia pacjenta – każdy pracownik medyczny. Kiedy jednak minie zagrożenie życia, decyzję o skorzystaniu z tej możliwości należy uzasadnić i udowodnić.

Zmiany dotyczące zdarzeń medycznych

Zdarzenie medyczne, jak już zostało wspomniane, to informacja o tym, że pacjentowi udzielono świadczenia – zarówno działania w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, jak i w trybie komercyjnym. Początkowo zdarzenia te skatalogowano, dzieląc je na 22 typy, w tym takie, jak szczepienie, pobyt w oddziale szpitalnym, porada, hemodializa, wizyta, bilans zdrowia lub wyrób medyczny.

Od lipca 2022 roku postanowiono rozszerzyć katalogi typów zdarzeń medycznych. W tym celu powstało Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Zgodnie z jego treścią, dodano jeszcze dwa dodatkowe typy zdarzeń:

• Osoba leczona w szpitalnym oddziale ratunkowym albo izbie przyjęć (w przypadku świadczeń udzielonych w szpitalnym oddziale ratunkowym albo izbie przyjęć, obejmujących co najmniej poradę).
• Segregacja medyczna w szpitalnym oddziale ratunkowym (w przypadku, gdy jedynym świadczeniem udzielonym w szpitalnym oddziale ratunkowym była segregacja medyczna).

Zmianie uległ także opis do jednostki „pobyt w oddziale szpitalnym” (kod 1), w którym dodano wyłączenie możliwości wskazania świadczeń udzielonych w izbie przyjęć albo szpitalnym oddziale ratunkowym jako pobytu w oddziale szpitalnym.

Schemat wymiany EDM pomiędzy podmiotami niepowiązanymi w żaden sposób

Sam proces wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej powinien przebiegać w czasie rzeczywistym. To proces, który dzieje się pomiędzy systemami gabinetowymi czy szpitalnymi, a platformą P1, stanowiącą trzon systemu EDM. Warto przyjrzeć się temu nieco bliżej na realnym przykładzie:

Kiedy pacjent jest nam nieznany, a potrzebujemy jego danych medycznych, wówczas lekarz zwraca się do systemu P1 z zapytaniem o tym pacjencie. System P1 wraz z tokenem bezpieczeństwa potwierdza, że posiada informacje o danym pacjencie, a także że był on leczony w placówce X. Wtedy lekarz może skomunikować się z placówką, w której był leczony dany pacjent, jednak jeszcze nie dostaje dostępu do jego dokumentacji. Najpierw system P1 musi sprawdzić, czy placówka, która opiekowała się pacjentem, dostała od szpitala, który potrzebuje otrzymać w/w informacje prośbę wraz z tymże tokenem. Dopiero w następnym kroku, kiedy proces wymiany zostanie potwierdzony przez system, szpital otrzymuje wgląd do dokumentacji medycznej danego pacjenta. Następnie wszystkie informacje, dotyczące tego pacjenta, świadczące o zdarzeniach medycznych podczas pobytu w szpitalu, trafiają z powrotem do placówki POZ, w której na co dzień leczy się pacjent.