Współcześnie praktycznie każde działanie czy zabieg medyczny muszą znaleźć odzwierciedlenie w dokumentach, najlepiej w formie cyfrowej. To obowiązek każdej placówki medyczne w Polsce. Dokumentacja ze zdarzeń medycznych powinna mieć formę Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, która to rządzi się pewnymi zasadami. Kto i dlaczego musi ją prowadzić, jakie są elementy składowe EDM, na jakiej zasadzie można udostępniać dokumenty? Odpowiedzi na te pytania podczas jednego z naszych minionych webinarów udzieliły Agnieszka Pietrzak i Dominika Kołodziejska z kancelarii APDK Adwokaci, dzieląc się swoją wiedzą o praktycznych aspektach zarządzania elektroniczną dokumentacją medyczną, zwaną w skrócie EDM.

Obowiązek stosowania EDM

Informacje na temat obowiązku stosowania EDM reguluje ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia, zawierająca zarówno definicję takiej dokumentacji, jak i szereg innych terminów z nią związanych. Jak czytamy w ustawie, przez EDM rozumiemy dokumenty wytworzone w specyficzny sposób w postaci elektronicznej, które został opatrzone kwalifikowanym podpisem medycznym, podpisem zaufanym lub podpisem medycznym, a także “dokumenty z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych”. Znajdują się wśród nich następujące dokumenty:

• recepty,
• skierowania,
• zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych,
• Karty Szczepień.

Elementy składowe EDM

Z rozporządzeń wykonawczych do wspomnianej ustawy wynika, że dokumentacja elektroniczna zawiera szereg rodzajów dokumentów, których prowadzenie w ten właśnie sposób jest obowiązkowe, ponadto możliwa jest wymiana nimi pomiędzy podmiotami medycznymi.

Wśród elementów składowych EDM wyróżniamy takie dokumenty, jak:

1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,

2) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,

3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego,

4) opis badań diagnostycznych,

5) wynik badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Udostępnianie e-dokumentacji, w tym przesyłanie dokumentacji medycznej pocztą elektroniczną

W przypadku każdej dokumentacji medycznej, w tym tej prowadzonej w postaci elektronicznej, wiele wątpliwości dotyczy tego, kto może mieć dostęp do tych dokumentów. Zgodnie z treścią ustawy, taki dostęp mają obecnie:

• pacjent na Internetowym Koncie Pacjenta,
• pracownik medyczny, który wytworzył elektroniczną dokumentację medyczną (bez ograniczenia czasowego),
• lekarz, pielęgniarka lub położna POZ,
• pracownik medyczny w ramach kontynuacji leczenia,
• każdy pracownik medyczny w sytuacji zagrożenia życia pacjenta.

Są to tzw. dostępy automatyczne. Jak wynika z mocy ustawy, wyżej wymienione podmioty zawsze mogą skorzystać z dokumentacji medycznej danego pacjenta. Oprócz tego pacjent ma prawo upoważnić inną osobą. Każdorazowo ma także możliwość udzielenia zgody na wgląd w swoją dokumentację medyczną za pośrednictwem swojego Internetowego Konta Pacjenta (IKP). W przypadku wizyty u lekarza może przekazać ją za pośrednictwem kodu, który zostanie wygenerowany w trakcie wizyty w postaci smsa. W ten sposób pacjent może przekazać tymczasowy dostęp specjaliście na potrzeby konsultacji, która jest przeprowadzana.

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w swoim założeniu i uregulowaniach prawnych ma działać jako nowoczesna sieć wymiany informacji pomiędzy podmiotami leczniczymi, a także pomiędzy podmiotami leczniczymi a pacjentem. Docelowo posłużyć ma także w celu wymiany informacji pomiędzy podmiotami finansującymi świadczenia, w zakresie rozliczeń tych świadczeń.

Etapy korzystania z Elektronicznej Dokumentacji Medycznej

Standardowo wyróżnić można dwa etapy korzystania z elektronicznej dokumentacji medycznej. Pierwszym z nich jest wytworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej, a drugi to właściwe korzystanie z EDM.

Etap wytworzenia EDM

Na tym etapie, przykładowo jako podmiot medyczny, rozpoczynamy życie dokumentu. Kiedy lekarz rodzinny wytwarza dokument, podpisuje go jednym z możliwych podpisów właściwych dla EDM. Następnie zachowuje go w repozytorium elektronicznej dokumentacji medycznej, rejestrując tym samym dane zdarzenie w systemie informacji medycznej i rejestrze zdarzeń medycznych. Wtedy wiemy, że powstał dany dokument medyczny i może on przejść do drugiego etapu.

Etap korzystania z EDM

Korzystanie z EDM może odbywać się poprzez wspomniany już dostęp automatyczny lub poprzez upoważnienie konkretnego pracownika, by ten mógł korzystać z elektronicznej dokumentacji medycznej, znajdującej się w naszym repozytorium.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej się nie zmieniły. Procedury od lat określone są w Ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. Przepisy EDM nie zniosły także możliwości udostępniania dokumentacji medycznej. W przypadku przesyłania EDM drogą mailową, wiadomość musi być szyfrowana. Co więcej, w jednej wiadomości przesyłamy dokument medyczny, w drugiej – hasło do tego dokumentu.

Upoważnienie EDM może być udzielone przez pacjenta, ale także w danej placówce z pozycji danych administratora można upoważnić poszczególnych pracowników, którzy nie uczestniczą bezpośrednio w procesie udzielania świadczeń (np. panie, które pobierają krew), ale potrzebują dostępu do danych pacjenta i danego fragmentu dokumentacji medycznej. Pacjent nie musi upoważniać każdego pracownika medycznego, który jest zaangażowany w pomoc i procedury medyczne. Ten dostęp może być regulowany przez wewnętrzne akty podmiotów leczniczych. To osoba zarządzająca musi zadbać o to, by wszyscy pracownicy mieli potrzebny dostęp do danych pacjenta, zgodnie z obowiązującymi przepisami EDM.

Podsumowując, pacjent upoważnia podmiot leczniczy, a podmiot leczniczy upoważnia wszystkie osoby, których praca jest niezbędna do udzielenia świadczenia.