Rejestracja w przychodni pełni wiele ważnych funkcji. Jedną z nich jest sprawowanie pieczy nad procedurami prawnymi regulującymi relacje między placówką a pacjentem. Do najważniejszych kwestii należą te dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej, a także wyrażania zgód na badanie i leczenie – szczególnie w przypadku pacjenta małoletniego. O czym powinni wiedzieć pracownicy rejestracji medycznej? Wyjaśniamy w artykule.

Udostępnianie dokumentacji medycznej w rejestracji w przychodni – kto może tego żądać?

Dokumentacja medyczna podlega rygorystycznej ochronie. Nic więc dziwnego, że kwestia jej udostępniania może budzić emocje. Zasady dostępu do niej są szczegółowo opisane w przepisach. Reguluje je przede wszystkim art. 26. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z pkt 1. placówki medyczne są zobligowane do udostępnienia dokumentacji medycznej na żądanie:

• pacjenta, którego ta dokumentacja dotyczy,
• przedstawiciela ustawowego tego pacjenta,
• a także osoby upoważnionej przez tego pacjenta.

Warto zauważyć, że osoba trzecia może być upoważniona nie tylko w naszej, ale również innych placówkach medycznych lub dysponować dokumentem sporządzonym u notariusza. To, na co powinna zwrócić uwagę rejestracja przychodni, to zakres takiego upoważnienia. W przypadku, gdy nie obejmuje ono dziedzin, w których był leczony pacjent w naszej przychodni, nie jesteśmy zobligowani do udostępnienia dokumentacji medycznej.

Inne sytuacje, w których placówka powinna udostępnić dokumentację medyczną

Poza wyżej wymienionymi przypadkami, istnieje jeszcze kilka sytuacji, w których placówka medyczna może udostępnić dokumentację medyczną. Bywa, że dochodzi do tego po śmierci pacjenta. Wówczas osobą mogącą uzyskać dostęp jest:

• osoba upoważniona przez pacjenta za życia,
• osoba, która w chwili zgonu była jego przedstawicielem ustawowym,
• osoba bliska – pod warunkiem, że udostępnieniu temu nie sprzeciwi się inna osoba bliska bądź pacjent sprzeciwił się takiemu udostępnieniu jeszcze za życia.

W ostatnim z opisanych przypadków dostęp do dokumentacji medycznej jest znacznie utrudniony, jednak nie jest niemożliwy. Na wniosek osoby bliskiej sąd może udzielić zgody na udostępnienie dokumentacji w dwóch przypadkach:

• jeśli zależy od tego zdrowie lub życie osoby bliskiej,
• lub gdy dokumentacja jest niezbędna do dochodzenia odszkodowania, lub zadośćuczynienia z tytułu śmierci pacjenta.

Dostęp do dokumentacji medycznej mogą uzyskać również podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, a także wyróżnione we wspomnianej wyżej ustawie inne podmioty, takie jak organy władzy publicznej, w tym Rzecznik Praw Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia, czy organy samorządu zawodów medycznych. To jednak nie koniec. Dokumentacja medyczna może być udostępniona również na wniosek m.in. Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Agencji Badań Medycznych, ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, prokuraturom, czy lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem. Pełna lista osób i instytucji upoważnionych wraz z opisem okoliczności i zakresu udostępniania dokumentacji medycznej została zawarta w pkt 3. Art. 26. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Udostępnianie dokumentacji medycznej – dozwolone sposoby

Rejestracja w przychodni powinna również wiedzieć, jak udostępniać dokumentację medyczną. Przepisy przewidują następujące sposoby:

• wgląd do dokumentacji i baz danych w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
• wykonanie odpisów, wyciągów, wydruków lub kopii papierowej,
• udostępnienie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (np. drogą mailową),
• udostępnienie na informatycznym nośniku danych (płyta, pendrive, dysk zewnętrzny).

Warto pamiętać, że w każdym wypadku należy upewnić się, że dana osoba jest upoważniona do wglądu, a także jest tym, za kogo się podaje. W przypadku, gdy dokumentacja jest udostępniana na terenie placówki medycznej, należy poprosić wnioskodawcę o pokazanie dowodu osobistego. W przypadku przekazywania dokumentów w plikach elektronicznych warto zabezpieczyć je hasłem, a także zweryfikować adres e-mail, z którego zostało wysłane zapytanie.

Udostępnienie oryginału dokumentacji medycznej

Istnieje jeszcze jedna możliwość udostępnienia dokumentacji medycznej, a mianowicie – udostępnienie oryginału. Mowa tu w zasadzie o wypożyczeniu dokumentacji, ponieważ czynność ta wymaga zastrzeżenia zwrotu. W takiej sytuacji placówka będąca właścicielem dokumentacji powinna sporządzić jej kopię, a także wziąć pokwitowanie od osoby odbierającej dokumenty. Udostępnienie oryginału zazwyczaj jest praktykowane w przypadku spraw karnych. Istnieją również inne sytuacje, w których taka potrzeba jest uzasadniona. Zgodnie z przepisami placówka medyczna ma obowiązek udostępnić oryginał dokumentacji medycznej:

• na żądanie organów władzy publicznej,
• na żądanie sądów powszechnych,
• a także w przypadku, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Jak przyjmować oświadczenia woli pacjentów?

Definicję oświadczenia woli definiuje art. 60. Kodeksu cywilnego.Zgodnie z nim „[z] zastrzeżeniem wyjątków w ustawie przewidzianych, wola osoby dokonującej czynności prawnej może być wyrażona przez każde zachowanie się tej osoby, które ujawnia jej wolę w sposób dostateczny, w tym również przez ujawnienie tej woli w postaci elektronicznej (oświadczenie woli)”.

To oznacza, że w większości przypadków (poza tymi, gdzie sposób jest zdefiniowany w przepisach) oświadczenie woli może przybierać różne formy. Istotne jest jednak to, by osoba składająca oświadczenie przejawiała takie zachowania, które mogą być zinterpretowane jako wyraźne i wyrażone w sposób jasny. Najprostszym sposobem uzyskania jednoznacznej zgody jest oczywiście poproszenie pacjenta o podpisanie zgody w formie pisemnej. Nie zawsze jednak jest możliwość, by ją uzyskać (np. gdy nie pozwala na to stan zdrowia lub gdy pacjent odmawia wyrażenia zgody, lub jej braku na piśmie). W takich przypadkach możliwe jest dopuszczenie zgody (lub jej braku) w formie ustnej. Wówczas należy sporządzić odpowiednią dokumentację. Warto dołączyć do niej oświadczenia personelu medycznego będącego świadkami oświadczenia woli pacjenta.

Zgoda na badanie i leczenie dziecka – kto decyduje?

Zgodnie z art. 93. Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego osobami uprawnionymi do sprawowania władzy rodzicielskiej są oboje jego rodzice, chyba że w trosce o dobro dziecka prawa obojga lub jednego z nich zostały zawieszone, ograniczone lub całkowicie odebrane na drodze sądowej. Gdy mówimy o małoletnim pacjencie, zgodę na badanie i leczenie wyrażają standardowo jego rodzice. Istnieje jednak kilka ważnych kwestii, o których personel placówki medycznej, na czele z rejestracją medyczną powinien bezwzględnie pamiętać. I tak:

• w przypadku, gdy młody pacjent ukończył już 16 rok życia, wymagana jest zgoda podwójna – zarówno przedstawiciela ustawowego, jak i jego samego,
• w sytuacji, gdy decyzja małoletniego pacjenta, który ukończył 16 lat, jest inna niż jego rodziców, sprawę powinien rozstrzygnąć sąd opiekuńczy,
• o istotnych sprawach dziecka rodzice powinni decydować wspólnie. W przypadku braku porozumienia między nimi sprawę rozstrzyga sąd opiekuńczy,
• w przypadku braku przedstawiciela bądź braku możliwości skontaktowania się z nim, zgodę na leczenie wydaje sąd,
• zgoda na zbadanie pacjenta małoletniego, może zostać wyrażona przez opiekuna faktycznego (osobę, pod której opieką jest mały pacjent, a który niekoniecznie jest jego przedstawicielem ustawowym). Nie dotyczy to zgody na leczenie.

Istnieją jednak ważne wyjątki, gdy badanie lub leczenie pacjenta bez odpowiedniej zgody jest dopuszczalne. Należą do nich sytuacje, gdy:

• zdrowie lub życie małoletniego pacjenta jest zagrożone i wymaga on natychmiastowej pomocy lekarskiej,
• zwłoka powstała na skutek oczekiwania na wyrok sądu grozi młodemu pacjentowi utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia,
• a także wówczas, gdy w trakcie stosowania metody leczniczej lub wykonywania zabiegu pojawią się okoliczności, które należy uwzględnić, by zapobiec utraty życia przez małoletniego pacjenta, ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia.

W takich sytuacjach lekarz ma obowiązek (najlepiej po zasięgnięciu opinii innego lekarza) działać w interesie zdrowia pacjenta, nawet jeśli otrzymanie zgody nie jest akurat możliwe. Należy jednak zaznaczyć, że sytuacje te powinny zostać odnotowane w dokumentacji medycznej, a sam pacjent, a także jego opiekun powinni o tym zostać poinformowani w najbliższym możliwym terminie.